Почему все должны носить маски

23.10.2020 | PDF

Вопреки популярным заблуждениям и голословным (!) заявлениям Всемирной организации здравоохранения, маски и респираторы никогда не работали, не работают и не могут работать против острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) ни для защиты носителя, ни для защиты окружающих. Нет оснований считать маски эффективным средством профилактики ОРВИ. Нет смысла пытаться придумывать как именно маски должны работают — они уже не работают: маски и респираторы не показали преимуществ в контролируемых экспериментах. Можно только постараться понять, почему именно они не работают, и обновить свои представления о реальности. Иными словами, уже известно чем закончился фильм, остается только просмотреть его снова, чтобы уяснить детали.

Люди болеют и умирают от вируса!

Смертельность вируса никак не влияет на эффективность масок (и наоборот). Профилактика и лечение — это разные вещи. Кроме масок мы слышали про пользу курения, алкоголя и даже метилового спирта; уничтожение вышек сотовой связи; волшебные диеты, чеснок, имбирь; блокаторы вирусов, молитвы, самодельные аппараты для обеззараживания воздуха и антисептики, и о многом другом.

В условиях когда государственная политика в области здравоохранения имеет драконовские последствия, принимаемые меры обязаны иметь доказанную эффективность, перевешивающую наносимый вред; должна быть установлена высокая планка качества, ниже которой научные исследования не могут считаться отражающими реальность.

Только 10% медицинских вмешательств основаны на высококачественных исследованиях и имеют доказательства эффективности — Howick J., et al. The quality of evidence for medical interventions does not improve or worsen: a metaepidemiological study of Cochrane reviews (Качество доказательств эффективности медицинских вмешательств не улучшается и не ухудшается: мета-эпидемиологическое исследование обзоров в Кокрановской библиотеке), Journal of Clinical Epidemiology, 2020. Ношение масок, конечно, не входит в их число.

Всё это не доказательства эффективности масок, а свидетельства массового психоза:

И это тоже не доказательство:

image

Жидкости и газы сильно различаются. Почему бы не провести этот эксперимент в бассейне? Как насчёт того, чтобы два–четыре часа ходить в обсосанных штанах?

Маска нужная если кашляешь

Больному человеку не нужна маска, ему нужно сидеть дома. Удивительно, как вообще могла прийти мысль чихать или кашлять в маску и тем более в дорогой респиратор. Маска практически сразу же приходит в негодность, её нельзя или неприятно носить и надо поменять. Кашлять и чихать лучше в одноразовые (или не очень) салфетки. В отличие от масок, салфетки могут быть полностью непроницаемыми — через них не надо дышать, они могут быть загрязнены — их не надо держать у рта и носа постоянно. Подойдёт даже обычная туалетная бумага. Можно просто кашлять вниз. Непроизвольные кашель и чиханье — это симптомы. Возможно, стоит остаться дома до полного выздоровления. И если кашель так сильно волнует, то зачем закрывать маской нос?

Маски улавливают мелкие капли

Несмотря на интуитивно понятные и даже видимые капли, подавляющее большинство их, даже при кашле, представлено мельчайшими частицами размером до 3 микрометров — Lindsley W. G., et al. Quantity and Size Distribution of Cough-Generated Aerosol Particles Produced by Influenza Patients During and After Illness (Количество и распределение по размеру аэрозольных частиц, генерируемых при кашле больными гриппом и после выздоровления), Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2012, 9(7):443–449:

image

В этом исследовании аппаратура могла измерить лишь частицы диаметром до 10 микрометров, в следующем эксперименте такого ограничения нет — Zayas G., et al. Cough aerosol in healthy participants: fundamental knowledge to optimize droplet-spread infectious respiratory disease management (Аэрозоль в кашле здоровых участников: фундаментальные данные для оптимизации контроля за ОРВИ), BMC Pulmonary Medicine, 2012, 12:11. Измерения кашля 45 здоровых некурящих людей выявили частицы размером от 0,1 до 900 микрометров, при этом 97% частиц были менее 1 микрометра, а 99% — менее 10 микрометров. Независимо от пола, возраста, веса и роста.

Аналогичные результаты (99% частиц меньше 1 микрометра) получены в другом эксперименте — Wurie F., et al. Characteristics of exhaled particle production in healthy volunteers: possible implications for infectious disease transmission (Характеристики частиц в дыхании здоровых людей: возможные последствия для контроля инфекций), F1000Research, 2013, 2(14).

Непосредственно органические частицы, выдыхаемые людьми, имеют максимум распределения по размеру в районе 1,5 микрометров — Xu C., et al. Fluorescent Bioaerosol Particles Resulting from Human Occupancy with and Without Respirators (Флуоресцентные частицы биоаэрозолей, образующиеся при активности человека в респираторе и без), Aerosol Air Quality Research, 2017, 17(1):198-208.

Настолько мелкие частицы (аэрозоль) являются частью воздушной массы, не подвержены гравитационному осаждению и не могут быть остановлены инерционным ударом (препятствием на пути потока). Это означает, что даже малейшая щель между лицом и маской или респиратором сведёт на нет любые их фильтрующие характеристики. При этом воздух вместе с аэрозолями всегда течёт по пути наименьшего сопротивления — по краям маски или в зазоры между респиратором и лицом.

image

В любом случае, материалы респираторов типа N95 не препятствуют проникновения самых мелких частиц (в том числе отдельных бактерий и вирусов), не говоря уже о простых хирургических масках — Lee S. A., et al. Respiratory Performance Offered by N95 Respirators and Surgical Masks: Human Subject Evaluation with NaCl Aerosol Representing Bacterial and Viral Particle Size Range (Эффективность фильтрации респираторов типа N95 и хирургических масок: эксперимент с человеком и аэрозолем хлористого натрия, имитирующим бактерии и вирусы), The Annals of occupational hygiene, 2008, 52(3):177-185.

Маски также могут разбивать респираторные капли на более мелкие, что сводит на нет саму идею улавливания — Fischer E. P., et al. Low-cost measurement of facemask efficacy for filtering expelled droplets during speech (Доступный эксперимент по измерению эффективности лицевых масок в фильтрации респираторных капель при разговоре), Science Advances, 07.08.2020, eabd3083. И хотя в этом эксперименте только один тип масок обнаружил такой эффект, разрешающая способность фотокамеры (120 микрометров на пиксель) была явно недостаточна для обнаружения большинства частиц.

Наконец, маска не чёрная дыра. Куда деваются захваченные капли? Вероятно туда же, куда и не захваченные — Ha’eri G. B., Wiley A. M. The efficacy of standard surgical face masks: an investigation using tracer particles (Эффективность стандартных хирургических масок: исследование с помощью маркерных частиц), Clinical Orthopaedics and Related Research, 1980, (148):160–162:

Для изучения эффективности одноразовых масок с синтетическими волокнами для защиты ран от загрязнений в качестве маркерных частиц использовались микросферы человеческого альбумина, которые наносились на внутреннюю сторону масок перед проведением 20 операций.

По завершении каждой операции смывы из ран изучались под микроскопом. Во всех случаях раны оказались загрязнены маркерными частицами. Микросферы не были обнаружены на внешней стороне масок.

Эффективность бактериальной фильтрации масок падает со временем ношения, и маска в течение 1,5–2 часа становится бесполезной, а затем даже более опасной, чем если совсем без маски — Kelkar U. S., et al. How effective are face masks in operation theatre? A time frame analysis and recommendations (Насколько эффективным маски при операциях? Временной анализ и рекомендации), Int. Journal of Infection Control, 2013, 9(1). Возможно это связано с накоплением или размножением бактерий на маске.

В другом эксперименте двухслойная хлопчатобумажная маска не снижала числа частиц, а при использовании однослойной маски был обнаружен значительно повышенный (по сравнению с отсутствием маски) их выброс. Причём стирка и просушка масок не играли роли — Asadi S., et al. Efficacy of masks and face coverings in controlling outward aerosol particle emission from expiratory activities (Эффективность масок в предотвращении прямого выброса аэрозольных частиц при разной дыхательной активности), Scientific Reports, 2020, 10:15665. В работе также отмечается, что люди в масках вынуждены или, переоценивая влияние маски, склонны говорить громче, часто растягивая гласные, что тоже может вносить вклад в увеличение выброса аэрозольных частиц с самой маски.

Дополнительные частицы могут быть частью материала маски, но в любом случае они могут являться носителями вирусов и бактерий, задержанных маской.

Вирусы передаются в основном в крупных каплях

Нет никаких оснований так считать, напротив, имеются серьёзные основания считать аэрозольную передачу ОРВИ доминирующей (см. ниже) вопреки голословным (!) заявлениям Всемирной организации здравоохранения. В выпуске Бюллетеня ВОЗ от 09.07.2020 о путях передачи вируса SARS-CoV-2, вызывающего КОВИД-19 — World Health Organization, Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions (Передача SARS-CoV-2: значение для мер профилактики инфекции), Scientific Brief, 09.07.2020 — на странице 6 мы читаем:

Передача SARS-CoV-2 осуществляется, по видимому, путём респираторных капель при близком контакте с больными людьми.

Там же на странице 2 это утверждение якобы подкрепляется ссылками на девять исследований, затем даётся определение респираторной капли как частице диаметром более 5–10 микрометров. Внимательное изучение указанных публикаций не обнаруживает в них никаких свидетельств в пользу заявленного способа передачи SARS-CoV-2, и тем более ни одна из них не даёт определения респираторным каплям. Никто из авторов цитируемых исследований не обсуждает, не предполагает и не делает выводов о способах передачи. С точки зрения научной этики, такой документ уже неприемлем. Подробнее документы ВОЗ рассмотрены в отдельных статьях: Критика позиции ВОЗ по способам передачи КОВИД-19 и Что пишет Всемирная организация здравоохранения.

Конечно, было бы ошибкой отождествлять респираторные капли с вирусами, далеко не все капли содержат вирусы даже у заведомо больных людей — Leung N. H. L., et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks (Респираторные вирусы в дыхании и эффективность масок), Nature Medicine, 2020, 26:676–680:

Среди большинства проб участников (больных гриппом или КОВИД-19) без масок, собранных в течении получаса, не было обнаружено вируса ни в виде аэрозоля, ни в виде респираторных капель. В остальных случаях количество вирусов было мало.

Тем не менее, концентрации вирусов в воздухе внутри помещений и непосредственно в кашле существуют главным образом в виде мельчайших аэрозольных частиц:

  • Yang W., et al. Concentrations and size distributions of airborne influenza A viruses measured indoors at a health centre, a day-care centre and on aeroplanes (Концентрации и размеры вирусов гриппа А в воздухе медицинских центров, детских садов и самолётов), Journal of the Royal Society Interface, 2011, 8(61):1176–1184:

    Половина из 16 проб оказались положительными, а общая концентрация вирусов в них была от 5800 до 37000 штук в кубическом метре. В среднем, 64% всех вирусов были в частицах размером до 2,5 микрометров, которые могут часами летать в воздухе.

  • Lindsley W. G., et al. Viable Influenza A Virus in Airborne Particles from Human Coughs (Активный вирус гриппа А в виде аэрозоля при кашле), Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2015, 12(2):107–113:

    У 7 из 17 (41%) участников больных гриппом в кашле был обнаружен активный вирус гриппа. Бо́льшая часть была в частицах от 0,3 до 8 микрометров.

Кроме того, исследования гриппа на мышах показали, что вдыхание вирусного аэрозоля более заразно, чем посев через носоглотку. Аналогичные исследования вируса гриппа на добровольцах показали разницу в 5–10 раз. Аденовирус 4-го серотипа оказался в 4–70 раз более заразным в аэрозольной форме — Yezli S., Otter J. A. Minimum Infective Dose of the Major Human Respiratory and Enteric Viruses Transmitted Through Food and the Environment (Минимальные инфицирующие дозы основных человеческих респираторных и кишечных вирусов при передаче через пищу и окружающую среду), Food Environ Virol, 2011, 3:1–30.

Вирусы практически всех известных ОРВИ: гриппа, атипичной пневмонии 2003 года (SARS-CoV), ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), респираторно-синцитиальной инфекции, и теперь КОВИД-19 (SARS-CoV-2) — обнаруживаются в виде мельчайшего аэрозоля при разговоре, кашле и дыхании больных людей — Morawska L., Milton D. K. It is Time to Address Airborne Transmission of COVID-19 (Пора обратить внимание на аэрозольную передачу КОВИД-19), Clinical Infectious Diseases, 2020, ciaa939.

Для объяснения фактов заражений при близких контактах нет необходимости привлекать лишь крупные капли, аэрозоль также эффективен вблизи, и именно он выглядит наиболее логичным механизмом крупных вспышек КОВИД-19:

  • Li Y., et al. Evidence for probable aerosol transmission of SARS-CoV-2 in a poorly ventilated restaurant (Свидетельство возможной аэрозольной передачи SARS-CoV-2 в плохо вентилируемом ресторане), medRxiv, 2020.04.16.20067728.

    Десять человек из трёх семей заразились SARS-CoV-2 сидя в плохо вентилируемом уголке ресторана. Семьи не контактировали и вообще сидели спинами друг к другу. Никто из официантов или посетителей за другими столиками не заразился.

  • Hamner L., et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice — Skagit County, Washington, March 2020 (Массовые заражения SARS-CoV-2 среди участников репетиции хора — округ Скаджит, штат Вашингтон, март 2020 года), MMWR, 2020, 69(19):606–610.

    Описывается случай массового заражения на репетиции хора 10 марта 2020 года, где один из участников был болен. 53 из 61 человека заболели чем-то, у 33 подтверждён КОВИД-19, 3 госпитализированы, двое умерли.

  • Günther Th., et al. Investigation of a superspreading event preceding the largest meat processing plant-related SARS-Coronavirus 2 outbreak in Germany (Расследование событий, предшествовавших самой крупной вспышке заболевания КОВИД-19 на мясоперерабатывающем заводе в Германии), Social Science Research Network, 23.07.2020.

    Проанализированы график, пространственное расположение рабочих, климатические условия и вентиляция, транспорт и условия проживания, проведён полный анализ генома вирусов. Обнаружено, что передача инфекции происходила в замкнутом помещении, в котором воздух постоянно циркулировал и охлаждался до 10 °C. Передача вируса среди сотрудников осуществлялась в течение трёх рабочих дней, начавшись с одного из них. Вирус передавался на расстоянии более 8 метров. Все сотрудники были обязаны носить маски и соблюдать дистанцию.

Важнейшим свидетельством аэрозольной передачи ОРВИ является зависимость активности ОРВИ от абсолютной влажности, впервые сформулированная в работе Shaman J., et al. Absolute humidity modulates influenza survival, transmission, and seasonality (Абсолютная влажность модулирует выживаемость, передачу и сезонность гриппа), PNAS, 2009, 106(9):3243–3248. Чем выше абсолютная (не относительная) влажность, тем быстрее инактивируется аэрозоль, содержащий респираторные вирусы. Теплый воздух может быть как влажным, так и сухим (пустыни), а холодный воздух — только сухим. Именно этим объясняется сезонная активность ОРВИ зимой. Список исследований по этой теме, в том числе касательно КОВИД-19, есть в отдельном Обзоре публикаций о роли влажности в распространении ОРВИ.

Значительным (до зимнего уровня) и продолжительным снижением абсолютной влажности можно объяснить и неожиданные вспышки КОВИД-19 летом 2020 года в Техасе. Аналогично, ростом абсолютной влажности можно объяснить снижения темпов заболеваемости, которое приписывается ношению масок (см. далее).

Доминирование аэрозольного пути понятно и с точки зрения совместной эволюции дышащих животных и респираторных вирусов. Именно аэрозоли обеспечивают более широкое распространение и надёжное заражение, ведь пониженная абсолютная влажность не только благоволит аэрозольному транспорту вирусов, но и снижает защитные функции организма — Kudo E., et al. Low ambient humidity impairs barrier function and innate resistance against influenza infection (Низкая влажность ослабляет защитный барьер и врождённый иммунитет против гриппа), PNAS, 2019, 116(22):10905–10910.

Надо понимать, что способы распространения вирусов зависят не от вирусов, а от образа жизни и физиологии носителя. Это вирусы приспосабливаются к различным условиям и специализируются на конкретных путях заражения. Даже для нового респираторного вируса механизм распространения остаётся прежним. Таким образом, если маски и на что-то влияют, то на естественный отбор наиболее приспособленных к аэрозолю вирусов. Так же как антибиотики способствуют появлению резистентных бактерий.

Маски уменьшают радиус поражения

Для крупных капель при кашле и чихании, но не для аэрозоля. Воздух постоянно движется и перемешивается: ветер, движения рук, открывающиеся двери, вентиляция, кондиционеры и просто тепловая конвекция и броуновское движение. Поэтому рассуждения о радиусе поражения бессмысленны. Если же люди перемещаются (а они обычно ходят), то тем более. Попробуйте распылить освежитель воздуха в углу комнаты. Через небольшое время вы почувствуете его по всей комнате и даже в соседних — вы заражены. Чувствуете запах дыма в комнате, когда кто-то курит на улице или на соседнем балконе — вы заражены. Косят траву, а вы чувствуете запах на расстоянии десятков метров — вы заражены.

Конечно, если больной человек неподвижно сидит в закрытой комнате, и там же неподвижно находится здоровый, то маски могут как-то влиять перенаправляя потоки выдыхаемого или вдыхаемого воздуха. Однако такие условия весьма далеки от реальных на улице, в общественном транспорте или у кассы в магазине, особенно с учётом того, что содержащий респираторные вирусы аэрозоль может оставаться в значительной доле активным в течении нескольких часов и дней — Harper G. J. Airborne micro-organisms: survival tests with four viruses (Переносимые по воздуху микроорганизмы: проверка живучести четырёх вирусов), Epidemiology & Infection, 1961, 59(4):479–486.

Так как люди не только выдыхают, но и вдыхают, то маски, если бы снижали радиус поражения, в той же мере вынуждали бы дышать теми же бактериями, вирусами и воздухом, которые человек выдохнул.

Разнообразные летающие в воздухе небольшие аэрозольные частицы биологического происхождения (бактерии и археи, грибковые споры, пыльца, вирусы, водоросли, цианобактерии, лишайники) находятся практически везде — Després V. R., et al. Primary biological aerosol particles in the atmosphere: a review (Основные биологические аэрозольные частицы в атмосфере: обзор), Tellus B: Chemical and Physical Meteorology, 2011, 64(1):15598.

Эпидемиологические исследования подтвердили, что вирус ящура переносился атмосферой через Балтийское море и через Ла-Манш:

  • Gloster J., et al. Long distance transport of foot-and-mouth disease virus over the sea (Перенос вируса ящура на большие расстояния над морем), Veterinary Record, 1982, 110(3):47–52.

  • Donaldson A. I., et al. Use of prediction models to forecast and analyse airborne spread during the foot-and-mouth disease outbreaks in Brittany, Jersey and the Isle of Wight in 1981 (Использование моделей для прогнозирования и анализа атмосферного распространения ящура во время вспышек в Бретани, Джерси и на о. Уайт в 1981 году), Veterinary Record, 1982, 110(3):53–57.

Не исключено, что вирусы гриппа могут переноситься на межконтинентальные расстояния — Hammond G. W., et al. Impact of Atmospheric Dispersion and Transport of Viral Aerosols on the Epidemiology of Influenza (Влияние атмосферного рассеяния и переноса вирусных аэрозолей на эпидемиологию гриппа), Reviews of Infectious Diseases, 1989, 11(3):494–497.

Вирус атипичной пневмонии (SARS) переносился по воздуху внутри и между зданиями гонконгского жилого комплекса Амой Гарденс в марте 2003 года — McKinney K. R., et al. Environmental Transmission of SARS at Amoy Gardens (Распространение SARS в Амой Гарденс), Journal of Environmental Health, 2006, 68(9):26–30:

image

Маски снижают вирусную нагрузку

Конечно, вирусная нагрузка имеет значение. Так, если нет ни одного вируса, то нет и болезни, а достаточно большое количество вирусов стремительно приведёт к известному концу. Между этими двумя крайностями есть огромный промежуток, на котором исход не зависит от вирусной нагрузки.

В отличие от, например, пыли, попавшие в организм вирусы заставляют клетки производить свои копии, которые в свою очередь заставляют другие клетки опять воспроизводить копии, и так далее. В работе Baccam P., et al. Kinetics of Influenza A Virus Infection in Humans (Кинетика вирусной популяции гриппа А у человека), Journal of Virology, 2006, 80(15):7590–7599, на основе эмпирических данных установлено, что примерно через 6 часов после заражения клетка начинает производить новые копии вируса и делает это в течение 5 часов; среднее время жизни заражённой клетки составляет примерно 11 часов; период полураспада свободного болезнетворного вируса равен примерно 3 часам; заражённая клетка может заразить 22 других здоровых клетки.

Эффективность масок и вдыхание вирусного аэрозоля — только часть проблемы ОРВИ, должна быть учтена и минимальная инфицирующая доза (МИД). Например, если для развития заболевания большое количество содержащих вирусы частиц должно попасть в лёгкие в течение определённого времени, тогда даже частичная блокировка любой маской или тканью может иметь значение. С другой стороны, если минимальная инфицирующая доза значительно меньше числа вирусов в одной аэрозольной частице, то маски не имеют практического смысла.

В обзорном исследовании Yezli S., Otter J. A. Minimum Infective Dose of the Major Human Respiratory and Enteric Viruses Transmitted Through Food and the Environment (Минимальные инфицирующие дозы основных человеческих респираторных и кишечных вирусов при передаче через пищу и окружающую среду), Food Environ Virol, 2011, 3:1–30, делается вывод, что минимальные инфицирующие дозы респираторных и кишечных вирусов малы. Так МИД гриппа, которая могла бы вызвать болезнь у половины людей, легко умещается в одной аэрозольной частице, а именно: от тысячи до десяти миллионов вирусов содержатся в частицах аэрозоля диаметром от 1 до 10 микрометров, тогда как для развития болезни достаточно нескольких сотен. Если же речь идёт о предположительно новом, не знакомом для организма респираторном вирусе, то ожидать бо́льшую МИД не стоит.

В уже упомянутом исследовании определено, что за один час человек может получить в среднем 30 МИД гриппа — Yang W., et al. Concentrations and size distributions of airborne influenza A viruses measured indoors at a health centre, a day-care centre and on aeroplanes (Концентрации и размеры вирусов гриппа А в воздухе медицинских центров, детских садов и самолётов), Journal of the Royal Society Interface, 2011, 8(61):1176–1184.

Несмотря на то что большинство исследований посвящено гриппу в силу его неискоренимости и значительного влияния на жизнь, механизмы распространения в целом примерно одинаковы для всех ОРВИ, что и объединяет их в один класс.

Отдельно стоит отметить, что и одного вируса может быть достаточно для развития болезни — Zwart M. P., et al. An experimental test of the independent action hypothesis in virus-insect pathosystems (Экспериментальная проверка гипотезы о независимом действии в насекомо-вирусных патосистемах), Proc. R. Soc. B., 2009, 276:2233–2242.

Исследования роли масок

Эпидемиологические наблюдения

Большинство появились лишь недавно и не выдерживают критики с точки зрения методологии или противоречат сами себе. Они, как правило, полностью игнорируют сопутствующие факторы, такие как естественный ход эпидемии, изменения в тестировании, региональные и социальные различия, климат, карантин, дистанцирование, и прочее.

Например утверждается, что именно массовое ношение масок помогло переломить эпидемию в Китае — Zeng N., et al. Epidemiology reveals mask wearing by the public is crucial for COVID-19 control (Эпидемиология выявила решающее значение масок в борьбе с КОВИД-19), Medicine in Microecology, 4:100015. Вместе с тем, гипотеза авторов о пользе масок сыплется уже на примере Южной Кореи, где как они пишут, ситуация сложнее (для объяснения). Авторы также прямо упоминают, что в моменты предполагаемого введения масочных режимов одновременно вводились в том или ином виде другие чрезвычайные меры, общественные места, магазины и транспорт опустели, даже за пару дней до принудительного закрытия.

Другой пример — Zhang R., et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19 (Передача по воздуху как основной путь распространения КОВИД-19), Proceedings of the National Academy of Sciences 2020(06):202009637. В научном сообществе звучат призывы отозвать эту работу.

В этой работе делаются взаимоисключающие выводы: основной путь заражения — аэрозоли, и маски существенно сдерживают распространение. Всё, что нужно знать о качестве исследования, продемонстрировано на рисунке номер 3, на котором видно, что ни социальное дистанцирование, ни самоизоляция не оказали никакого влияния на передачу инфекции, и только маски, внезапно, всё исправили:

image

Замечено, что абсолютная влажность значительно влияет на темпы распространения ОРВИ. В одном из исследований снижение темпов заражения SARS-CoV-2 (вызывает КОВИД-19) с марта по апрель среди сотрудников нескольких медицинских центров Массачусетса связывают с введением масочных режимов — Wang X., et al. Association Between Universal Masking in a Health Care System and SARS-CoV-2 Positivity Among Health Care Workers (Связь между массовым ношением масок и числом случаев заражения SARS-CoV-2 среди медработников), JAMA, 2020, 324(7):703–704. В статье не говориться, какие именно медцентры, но бо́льшая их часть находится в Бостоне. Если наложить график абсолютной влажности (красная линия, от 0 до 12 \(\text{г}/\text{м}^3\)) на график из статьи, то можно обнаружить значительное и продолжительное увеличение абсолютной влажности в период введения масочного режима:

image

Не известно, увлажнялся ли воздух в помещениях, но можно ожидать, что абсолютная влажность в них следует за абсолютной влажностью снаружи — Koep T. H., et al. Predictors of indoor absolute humidity and estimated effects on influenza virus survival in grade schools (Факторы абсолютной влажности и выживания вируса гриппа в школьных помещениях), BMC Infect Dis., 2013, 13:71.

Таким образом, снижение темпов заражения медработников может быть связано не только или не столько с масками, сколько с ростом абсолютной влажности.

Случай–контроль

Другой тип исследований — случай–контроль, например:

  • Wu J., et al. Risk Factors for SARS among Persons without Known Contact with SARS Patients, Beijing, China (Факторы риска SARS без контакта с больными SARS в Пекине), Emerg Infect Dis., 2004, 10(2):210–216.

  • Chatterjee P., et al. Healthcare workers & SARS-CoV-2 infection in India: A case-control investigation in the time of COVID-19 (Медработники и заражения SARS-CoV-2 в Индии: исследований случай–контроль в период КОВИД-19), Indian Journal of Medical Research, 2020, 151(5): 459-467.

Такие исследования удивительно единодушны в выводах о роли масок (она значительна). Возможно, маски действительно помогают, а возможно у всех исследований этого типа в отношении масок есть серьёзный систематический изъян, ведь польза масок не обнаруживается в контролируемых экспериментах.

Исследования проводятся спустя существенное время после событий и в значительной мере полагаются на воспоминания и субъективные оценки участников, которые уже знают, болели они или нет. Практически во всех исследованиях значительная доля кандидатов отказывается от участия (как например, половина случаев у первого примера выше, и почти по 40% в каждой группе у второго). Возможно, это как раз те люди, которые всё делали правильно, но тем не менее заболели, разочаровались и настроены скептически к науке. Либо наоборот, пренебрегали простыми мерами предосторожности и не желают в этом признаваться, либо же сообщают то, что по их мнению от них ожидают услышать, либо не понимают суть вопросов. Есть небольшая доля скончавшихся пациентов, которых уже не спросишь.

Не исключено, что не ношение масок является причиной более низкого риска, а напротив, уверенность участников в пользе масок (или отсутствие таковой) является результатом пережитого опыта и самовнушения. Так, заболевший человек может искать оправдание в своём поведении, обратить внимание на популярный миф о масках и убедить себя, что недостаточно часто или правильно носил маску. Такой человек может захотеть помочь другим избежать ошибок и с энтузиазмом примет участие в исследовании. Аналогично, кандидаты контрольных групп могут объяснять своё везение частым и правильным ношением масок и согласиться принять участие в исследовании, чтобы донести свою уверенность в пользе масок до остальных. Особенно, если дополнительно к персональной защите они уверены, что носитель маски защищает окружающих от себя.

Имеется по крайней мере одно исследование такого типа, в котором эти недостатки если не устранены, то уменьшены — Lau J. T., et al. SARS transmission among hospital workers in Hong Kong (Распространение SARS среди персонала больниц в Гонконге), Emerging infectious diseases, 2004, 10(2):280–286:

Почти 100% респондентов использовали респираторы типа N95 или хирургические маски. Различия в их использовании между исследуемой и контрольной группами не были статистически значимыми.

Другими словами, систематическое использование респираторов или масок не было преимуществом и не снизило риск заражения. В статье также замечается, что одно лишь использование защитных масок не достаточно для предотвращения передачи SARS среди медработников. Кроме этого, заразившиеся работники реже напрямую контактировали с больными SARS.

Ношению масок в общественных местах сопутствуют и другие особенности поведения: дезинфекция рук, избегание людных мест, полоскание горла, избегание близких контактов с больными, вакцинация. Маски могут быль лишь индикатором полезных гигиенических практик и здорового образа жизни, а не защищать от ОРВИ сами по себе — Wada K., et al. Wearing face masks in public during the influenza season may reflect other positive hygiene practices in Japan (Ношение лицевых масок в общественных местах в сезон гриппа в Японии может отражать следование прочим гигиеническим практикам), BMC Public Health, 2012, 12:1065.

Контролируемые эксперименты

Большие, хорошо продуманные и реализованные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) — золотой стандарт доказательной медицины. Причина, по которой наука требует рандомизированных контролируемых экспериментов с объективными результатами, заключается именно в том, что другие типы исследований страдают от систематических ошибок и предвзятости. Обсервационные исследования, механические эксперименты, экспертные мнения и моделирование (в том числе всё изложенное в этой статье) не могут служить доказательством эффективности масок или отсутствия такового, а могут быть лишь основанием для выдвижения гипотез и проверки их в контролируемых исследованиях.

К сожалению, РКИ масок не могут быть слепыми, потому что трудно не заметить маску на лице. Как следствие, необходимость носить маску влияет на поведение участников. Чтобы избежать вызванных маской неудобств, они могут стараться сократить частоту и продолжительность нахождения в общественных местах, тем самым снижая риск заражения. Другой сложностью РКИ роли масок является контроль за исполнением предписаний (правильному и регулярному ношению масок). Такие эксперименты проводятся вне лабораторий, и практически невозможно обеспечить 100% следование плану и выполнение участниками всех инструкций. Именно поэтому РКИ среди медицинских работников в медицинских же учреждениях так важны.

Сам факт публикации результатов исследования не является доказательством эффективности масок. Публикование лишь значимых результатов называется предвзятостью публикации и существенно искажает объективную картину. Поэтому, как правило, РКИ регистрируются перед проведением. С нетерпением ждём результатов двух крупных РКИ в Дании и Гвинеи-Биссау. План первого из них подробно описан в отдельной публикации — Bundgaard H., et al. Face masks for the prevention of COVID-19 — Rationale and design of the randomised controlled trial DANMASK-19 (Маски против КОВИД-19 — обоснование и разработка рандомизированного контролируемого исследования ДАНМАСК-19), Danish Medical Journal, 2020, 67(9):A05200363.

Ни одно РКИ с объективным исходом (симптомы ОРВИ плюс лабораторное подтверждение) не показывает преимуществ ношения масок или респираторов ни для медицинского персонала, ни для населения. Нет таких исследований. Также, несмотря на лучшую фильтрацию и предполагаемое снижение вирусной нагрузки, респираторы не показали преимуществ перед простыми хирургическими масками:

  • Jefferson T., et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1 — Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis (Физические вмешательства как средство предотвращения или снижения распространения ОРВИ. Часть 1 — маски, защита глаз и дистанцирование: систематический обзор и метаанализ), medRxiv, 2020.03.30.20047217.

    В обзор включены 15 рандомизированных экспериментов. Выводы авторов: маски не оказывают никакого влияния на распространение гриппа или подобных заболеваний ни среди населения, ни среди медицинских работников, также отсутствует разница между масками и респираторами типа N95.

  • Long Y., et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta‐analysis (Сравнение эффективности респираторов типа N95 и хирургических масок против гриппа: систематический обзор и метаанализ), Journal of Evidence-Based Medicine, 2020, 13:93–101.

    Изучены шесть рандомизированных контролируемых исследований с 9171 участником. Не обнаружено статистически значимой разницы между респираторами типа N95 и хирургическими масками в предотвращении лабораторно подтверждённого гриппа, ОРВИ, других респираторных инфекций, гриппоподобных заболеваний. Метаанализ показывает эффективность респираторов типа N95 для защиты против лабораторно подтверждённых бактериальных инфекций.

  • Smith J. D., et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis (Эффективность респираторов типа N95 в сравнении с хирургическими масками для защиты медицинских работников от острых респираторных инфекций: систематический обзор и метаанализ), CMAJ, 2016, 188(8):567–574.

    В результате метаанализа 6 клинических исследований не обнаружено значимой разницы между влиянием респираторов типа N95 и хирургических масок на риски: лабораторно подтверждённой респираторной инфекции, гриппоподобных заболеваний, документированного невыхода на работу.

  • bin-Reza, et al. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence (Использование масок и респираторов для предотвращения распространения гриппа: систематический обзор научных данных), Influenza and Other Respiratory Viruses, 2012, 6(4):257–267.

    Ни одно из исследований не выявило связи между масками/респираторами и защитой от заражения гриппом. Авторы также прошлись по обсервационным исследованиям, касающихся SARS, указав на недостатки каждого.

  • Cowling B., et al. Face masks to prevent transmission of influenza virus: A systematic review (Лицевые маски как способ остановить распространение вируса гриппа: систематический обзор), Epidemiology and Infection, 2009, 138(4):449–456.

    Ни одно из исследований не продемонстрировало преимуществ ношения масок ни среди медицинских работников, ни среди населения.

Моделирование

Такие модели показывают как эффективные в той или иной степени маски влияли бы на развитие эпидемии. Они не доказывают пользу масок, они подразумевают её уже доказанной. Так как маски совершенно неэффективны, такие модели бесполезны.

Вот пример такой модели — Javid B. Impact of population mask wearing on Covid-19 post lockdown (Массовое ношение масок после тотального карантина в связи с КОВИД-19), medRxiv, 2020-06-02. В работе есть предложение, достойное цитирования: Wearing of masks was implemented in the model as a reduction of infectivity between 8–16%. Или по-русски: Ношение масок было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.

Есть чуть более сложная модель с тем же дефектом — Stutt R., et al. A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with lock-down in managing the COVID-19 pandemic (Моделирование возможной эффективности масок в совокупности с самоизоляцией в борьбе с КОВИД-19), Proc. R. Soc. A, 2020, 476:20200376.

Заразительность (контагиозность) — это математический параметр, обычно определяемый как количество людей, которые будут заражены заболевшим. В математических моделях можно свободно варьировать параметры, не заботясь об их реальном смысле. Предполагаемое снижение заразительности могло быть с тем же успехом вызвано другими факторами, но модель и её выводы не поменялись бы, например, перефразируя предложение из первой статьи:

  • Ношение зонтиков было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.

  • Ежедневный бег был реализован в модели как снижение заразительности на 8–16%.

  • Курение было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.

  • Снижение влажности было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.

  • Хорошее настроение было реализовано в модели как снижение заразительности на 8–16%.

Можно возразить, что влияние перечисленных факторов не доказано, но это справедливо и для масок. Другими словами, в моделях постулируется влияние масок или респираторов, но не доказывается, что именно маски, а не что-то иное, являются факторами в гораздо более сложно устроенной реальности. Во сути, в моделях отсутствует логическое звено между фильтрующими способностями масок и снижением заразительности. Особенно ясно это видно, если представить абсолютно непроницаемую маску (100% эффективную!).

Надо просто правильно носить маски

Если бы у бабушки был он, то она была бы дедушкой. Неправильное ношение, ношение самодельной маски или вовсе отказ от ношения маски при некоторых обстоятельствах являются важными факторами предполагаемой эффективности масок, это нельзя игнорировать и практически невозможно исправить. К счастью, эксперименты среди медицинских работников не выявили пользы масок. Разумно предполагать, что медработники знают, как правильно обращаться с масками, и достаточно прилежно используют их в соответствии с привычками и правилами, и тем не менее, результата нет. Правильно носить маски не просто:

  • Fikenzer S., et al. Effects of surgical and FFP2/N95 face masks on cardiopulmonary exercise capacity (Влияние хирургических масок и респираторов на возможности сердечно–лёгочной системы), Clinical Research in Cardiology, 2020, DOI:10.1007/s00392-020-01704-y.

    Маски и особенно респираторы оказывают заметное отрицательное влияние на возможности сердечно–лёгочной системы, препятствуют интенсивной физической и профессиональной деятельности, снижают качество жизни носителя.

  • Chughtai A. A., et al. Compliance with the Use of Medical and Cloth Masks Among Healthcare Workers in Vietnam (Соблюдение требований в отношении использования медицинских и тканевых масок среди медицинских работников во Вьетнаме), The Annals of Occupational Hygiene, 2016, 60(5):619–630.

    За четыре недели частота соблюдения требований упала с 77% до 68%. При этом строгое следование протоколу (более 70% рабочего времени) не оказалось связанным (ни положительно, ни отрицательно) с риском клинических проявлений ОРВИ, гриппоподобных заболеваний, лабораторно подтверждённых ОРВИ. 35% участников жаловались на общий дискомфорт от маски, 18% — на трудности дыхания.

  • Phin N. F., et al. Personal protective equipment in an influenza pandemic: a UK simulation exercise (Средства индивидуальной защиты во время эпидемии гриппа: имитационные учения в Великобритании), Journal of Hospital Infection, 2009, 71(1):15-21.

    Несмотря на предварительное обучение, использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) и применение мер предосторожности было неуверенным. СИЗы создавали неудобства, и даже простые операции занимали больше времени, чем обычно. На 570 литров в день возросло количество мусора.

Вряд ли стоит ожидать большего от простых граждан, особенно когда они вынуждены приобретать маски за свой счёт или даже изготавливать маски самостоятельно из подручных материалов; носить их в результате запугивания и принуждения (которое в рекомендациях ВОЗ цинично называется поощрением).

Надо просто правильно носить маски — это всё равно что утверждать, что если разбежаться достаточно быстро, то можно улететь на Луну.

Хирурги не зря носят маски

Сам факт ношения масок не доказывает их эффективность. Карл Флюгге заметил, что выдыхаемый воздух может содержать капельки с бациллой туберкулёза, поэтому врачи стали надевать маски —– на всякий случай. Как и сейчас, это было настолько очевидно, что практически никто не озаботился проверкой. Между тем, наблюдения и эксперименты не выявили пользы масок, например — Tunevall T. G. Postoperative wound infections and surgical face masks: A controlled study (Послеоперационные инфекции и хирургические маски: контролируемое исследование), World J. Surg., 1991, 15(3):383–387:

Ещё не было показано, что ношение хирургических масок уменьшает частоту послеоперационных инфекций. Напротив, снижение на 50% было зарегистрировано на операциях без масок. Поэтому было проведено контролируемое исследование влияния масок на инфицирование пациентов. В течении 115 недель были прооперированы 3088 пациентов. 1537 операций проведены в масках, а 1551 — без масок. В первом случае инфекция развилась у 73 (4,7%) пациентов, во втором — у 55 (3,5%). Разница не была статистически значимой, а характер инфекций не отличался.

Кроме того, при операциях надевают маски для предотвращения падения капель с бактериями в рану. Этот механизм значительно отличается от ОРВИ, когда вирусный аэрозоль летает в воздухе, и для заражения его необходимо вдохнуть. Хирургические маски тестируются только на бактериальную фильтрацию — ГОСТ Р 58396-2019 Маски медицинские. Требования и методы испытаний. Там буквально идёт речь о сферической бактерии в вакууме.

В Азии не зря носят маски

Как и в случае со врачами, сам факт ношения масок не доказывает их пользу. В Китае, Японии и других странах много лет носят маски, тем не менее именно там происходят вспышки новых или старых ОРВИ.

Сезон гриппа 2018–2019 (сентябрь–апрель) в Японии был очень тяжёлым несмотря на маски, около 12 миллионов граждан (более 9% населения) обращались в медицинские учреждения в связи с гриппом, более 20 тысяч были госпитализированы, 3400 скончались. Недельный пик заболеваемости пришёлся на конец января и был наибольшим с момента начала наблюдений в 1999 году — Infectious Agents Surveillance Report, Influenza 2018/19 season, Japan (Сезон гриппа 2018–2019 годов в Японии), National Institute of Infectious Diseases, 2019, 40(11):177-180. Ниже воспроизведён график недельной статистики из статьи, на нём очевидна сезонность гриппа, которая, как предполагается, вызвана сезонными колебаниями абсолютной влажности воздуха:

image

Было бы опрометчиво делать выводы сравнивая Японию и, например, Швецию лишь по относительным числам (как это делают исследователи пользы масок), но в сезон гриппа 2018–2019 годов в Швеции значительно меньше 1% населения болело гриппом — Adam Roth, Mia Brytting, Influenza in Sweden — Season 2018–2019 (Грипп в Швеции — сезон 2018–2019 годов), Public Health Agency of Sweden, 24.09.2019.

Касательно КОВИД-19, серологическое исследование здоровых граждан в Японии во время второй волны с 26 мая по 25 августа 2020 года показало значительный рост числа положительных индивидов (от 5,8% до 46,8% за лето), при том что 12% изначально положительных перестали быть таковыми. Всё это без ограничительных мер, но при массовом ношении масок, что косвенно говорит о бесполезности масок — Hibino S., et al. Dynamic Change of COVID-19 Seroprevalence among Asymptomatic Population in Tokyo during the Second Wave (Динамика серологической распространенности КОВИД-19 среди бессимптомного населения Токио во время второй волны), medRxiv 2020.09.21.20198796.

Возможно, маски делают только хуже или не играют роли вообще, или японцы тоже не умеют их правильно носить.

ВОЗ рекомендует маски

5-го июня 2020 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала обновленное (относительно предыдущей версии от 6-го апреля) издание рекомендаций по применению масок в целях профилактики распространения коронавирусной инфекции 2019 года (КОВИД-19). В этих новых рекомендациях ВОЗ, якобы, одобряет массовое использование масок населением как меру против распространения КОВИД-19. Утверждается, что новые рекомендации основаны на новых научных данных. Тем не менее, вопреки предисловию, в документу замечается, что в настоящее время

не имеется убедительных научных сведений или данных, непосредственно указывающих на необходимость повсеместного и широкого использования масок здоровыми людьми, кроме того, необходимо принимать во внимание существующие риски и пользу.

И опять в русскоязычной версии польза превратилась в существующую, тогда как в оригинальной англоязычной версии она — потенциальная.

Вот цитата самого начала раздела Рекомендации для населения в отношении использования масок (страница 8), в скобках — ссылки на публикации:

Исследования гриппа, гриппоподобного заболевания и коронавирусных инфекций (за исключением COVID-19) у человека свидетельствуют о том, что медицинские маски могут препятствовать распространению капельных частиц от заболевшего человека с симптомами инфекции к здоровому (контроль источника инфекции) и потенциальному загрязнению этими частицами предметов окружающей обстановки (54, 55).

Вот исследования, на которые ссылается ВОЗ:

  1. Canini L., et al. Surgical Mask to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial (Хирургическая маска для предотвращения передачи гриппа в домохозяйствах: рандомизированный контролируемый эксперимент), PLoS One, 2010, 5(11):e13998.

    Эксперимент во Франции в сезон гриппа 2008–2009 годов. Так как сезон оказался коротким и мягким, эксперимент был прекращён досрочно. Результаты не были статистически значимыми (то есть, разница если и была, то случайная). Лабораторного подтверждения заболевания не проводилось (в том числе могли быть не замечены бессимптомные носители, или симптомы ошибочно приписывались ОРВИ), и даже анализ трендов не показал преимуществ масок.

  2. MacIntyre C. R., et al. Cluster randomised controlled trial to examine medical mask use as source control for people with respiratory illness (Кластерное рандомизированное контролируемое исследование масок как контроля источника при респираторных заболеваниях), BMJ Open, 2016, 6(12):e012330.

    Исследование выявило более низкий уровень заболевания среди членов семей больных, которые должны были носить маски. Однако разница не была статистически значимой (то есть, скорее всего была случайной). Кроме того, в случаях лабораторно подтверждённых диагнозов разницы не было вообще. Но это всё красивые слова. Таблица 2 нам говорит, что в группе масочников из 2098 человек лишь четверо сообщили о симптомах простуды, один — о симптомах гриппа (подтверждён лабораторно). В группе без масок: симптомы простуды — 6 из 2036, симптомы гриппа — 3 (подтверждён 1).

Как видно, ни одно из процитированных исследований не ново и не подтверждает заявления ВОЗ, а сам факт ссылки на них выглядит как подлог. Так же безосновательны утверждения ВОЗ о защитных свойствах масок для носителя. Подробнее документы ВОЗ рассмотрены в отдельной статье Что пишет Всемирная организация здравоохранения.

Далее в рекомендациях ВОЗ в таблице 2 на странице 10 приведены примеры ситуаций, когда ВОЗ рекомендует ношение масок, типы масок и цели применения масок. В большинстве примеров речь идёт о применении немедицинских (максимально бесполезных) масок для контроля источника инфекции (защищать других от себя), притом что именно в отношении такой роли масок не приведено ни одного свидетельства эффективности (см. выше). Любопытны возможные по мнению ВОЗ плюсы массового ношения масок, перечисленные далее:

  • Снижение потенциального риска заражения при контакте с заболевшим в период заболевания, предшествующий появлению симптомов.

  • Сокращение потенциальной стигматизации лиц, носящих маски для предотвращения заражения других, или ухаживающих за больными в небольничных условиях.

  • Заставить людей почувствовать себя важными в борьбе с вирусом.

  • Напоминание людям о необходимости соблюдать другие меры (например, гигиену рук, не трогать нос и рот).

  • Потенциальные социальные и экономические выгоды. В условиях глобальной нехватки хирургических масок и других средств индивидуальной защиты поощрение общественности к созданию своих собственных масок может способствовать развитию малого бизнеса. Кроме того, производство немедицинских масок может стать дополнительным источником дохода для отдельных людей. Тканевые маски также могут быть одной из форм культурного самовыражения, поощряющей общественное принятие мер защиты в целом. Безопасное повторное использование тканевых масок также позволит сократить расходы и отходы.

Очевидно, только первый пункт имеет хоть какое-то отношение к эпидемиологии. Недостатков массового ношения масок перечислено одиннадцать.

Ссылаясь на рекомендации ВОЗ, Министерство здравоохранения и Роспотребназдор им прямо противоречат, бесконечно говоря и заставляя носить защитные маски. Так же вопреки рекомендациям ВОЗ не ведётся адекватной работы по разъяснению целей ношения масок и наблюдений за последствиями массового ношения масок.

На всякий случай не повредит

Повредит. Во-первых, самодельные маски бесполезны. Если кто-то надеется на маски, то это должны быть медицинские маски или респираторы, а они стоят денег. Во-вторых, массовое ношение масок навязывается властями. Людей без масок не пускают в автобусы, отказывают в обслуживании в магазине, штрафуют в метро. В-третьих, в тех же рекомендациях ВОЗ от 05.06.2020 перечислены возможные отрицательные последствия ношения масок:

  • Вероятность более высокого риска самозаражения вследствие прикосновения к маске и последующего касания глаз загрязненными руками.

  • Вероятность самозаражения в случае, если влажную или загрязненную немедицинскую маску не заменяют. Данные условия благоприятствуют усилению активности микроорганизма.

  • Возможность появления головной боли и (или) затруднения дыхания в зависимости от типа используемой маски.

  • При частом применении на протяжении нескольких часов — вероятность появления поражений кожи, дерматита, вызванного раздражением, или обострение акне.

  • Нечленораздельная речь.

  • Возможное ощущение дискомфорта.

  • Ложное чувство безопасности, в результате которого люди могут пренебрегать другими профилактическими мерами, например, соблюдением безопасной дистанции и гигиеной рук.

  • Неправильное ношение маски, в особенности детьми раннего возраста.

  • Проблемы утилизации отходов; неправильная утилизация масок, приводящая к накоплению мусора в общественных местах, риск заражения сотрудников коммунальных служб, а также опасность для окружающей среды.

  • Затруднения при коммуникации людей, страдающих глухотой, так как для понимания речи они ориентируются на движения губ.

  • Недостатки или трудности, связанные с ношением масок, в особенности для таких категорий как дети, лица с нарушениями умственного развития или психическими заболеваниями, пожилые люди с когнитивными нарушениями, лица, страдающие астмой, хроническими заболеваниями дыхательных путей или нарушениями функции дыхания, люди, имеющие в недавнем анамнезе травму лица или челюстно-лицевое вмешательство в области рта, а также лица, проживающие в условиях жаркого и влажного климата.

Маски носят для защиты окружающих

Это утверждение подразумевает, что маски эффективны в этой роли, и поэтому их стоит носить. На самом деле вопрос стоит шире: как массовое ношение масок влияет на распространение ОРВИ. Причины, по которым люди носят маски — будь то защита носителя, культурные привычки, самовыражение, солидарность или желание избежать штрафа — не важны, важны последствия. При этом надо учитывать побочные эффекты, в том числе экономические, экологические, социальные.

Утверждение о пользе масок для окружающих, а не носителя, основано на примитивных представлениях — в основном на наблюдаемых фильтрующих способностях масок, как правило новых, чистых, в лабораторных условиях. Но если бы фильтрующие способности масок имели значение, то они бы проявили себя и для защиты носителя в уже проведённых многочисленных экспериментах.

Может показаться, что исследования ношения масок больными или больными вместе со здоровыми отсутствуют, но это не так. Ниже несколько примеров. Надо ли повторять, что эти эксперименты не продемонстрировали преимуществ ношения масок?

  • Canini L., et al. Surgical Mask to Prevent Influenza Transmission in Households: A Cluster Randomized Trial (Хирургическая маска для предотвращения передачи гриппа в домохозяйствах: рандомизированный контролируемый эксперимент), PLoS One, 2010, 5(11):e13998.

  • Simmerman J. M., et al. Findings from a household randomized controlled trial of hand washing and face masks to reduce influenza transmission in Bangkok, Thailand (Итоги рандомизированного контролируемого исследования влияния гигиены рук и масок на распространение гриппа в домохозяйствах Бангкока), Influenza & Other Respiratory Viruses, 2011, 5(4):256–267.

  • Suess T., et al. The role of facemasks and hand hygiene in the prevention of influenza transmission in households: results from a cluster randomised trial; Berlin, Germany, 2009-2011 (Роль масок и обработки рук в предотвращении заболевания гриппом в домохозяйствах: результаты кластерного рандомизированного эксперимента. Берлин, 2009–2011), BMC Infect Dis., 2012, 12:26.

  • Barasheed O., et al. Pilot Randomised Controlled Trial to Test Effectiveness of Facemasks in Preventing Influenza-like Illness Transmission among Australian Hajj Pilgrims in 2011 (Пилотный рандомизированный контролируемый эксперимент для проверки эффективности масок против гриппоподобных заболеваний среди австралийских паломников в 2011 году), Infectious Disorders — Drug Targets, 2014, 14(2):110–116.

Пропаганда ношения масок для защиты других не только не обоснована, но и поощряет перекладывание ответственности за своё здоровье на случайных людей и провоцирует конфликты.

Наконец, сейчас 21 век, нанотехнологии, космические корабли, пересадка органов, искусственный интеллект и прочие чудеса. Должна быть маска, которая защищает носителя. Можно носить её и оставить окружающих в покое.

Маски немного помогают

Настолько немного, что это не имеет значения для общества в целом. В контролируемых экспериментах — когда участники имели запас чистых хирургических масок, получали денежное вознаграждение, проходили инструктаж — преимущества ношения масок не были обнаружены. Это означает, что любая выгода от ношения маски должна быть несущественной, и эффект от маски будет подавлен более значительными факторами, особенно изменением влажности воздуха. Это отчётливо видно по статистике гриппа по всему миру: независимо от ношения масок, эпидемии начинаются и заканчиваются сами по себе. Одна только документированная заболеваемость взлетает до небес, а сезонность чрезвычайно ярко выражена.

Тайвань — Taiwan Centers for Disease Control, Severe Complicated Influenza in Taiwan, 2008/7-2019/6 (Осложнённые случаи гриппа на Тайване в 2008–2019 годах), 2014/11/25:

image

Южная Америка и Южная Африка — World Health Organization, Review of the 2011 winter influenza season, southern hemisphere (Обзор гриппа зимой 2011 года в южном полушарии), Weekly Epidemiological Record, 2011, 86(44):481–496:

image

image

Австралия — Gavin K., et al. Annual report of the National Influenza Surveillance Scheme, 2010 (Годовой отчёт государственной системы наблюдения за гриппом, 2010 год), Communicable Diseases Intelligence, 2017, 41(4):

image

Южная Корея — Hong K., et al. Estimating Influenza-associated Mortality in Korea: The 2009-2016 Seasons (Оценка связанной с гриппом смертности в Корее в 2009–2016 годах), Journal of Preventive Medicine & Public Health, 2019, 52(5):308–315:

image

США — Viboud C., et al. Preliminary Estimates of Mortality and Years of Life Lost Associated with the 2009 A/H1N1 Pandemic in the US and Comparison with Past Influenza Seasons (Предварительные оценки смертности и преждевременной гибели в США в связи пандемией 2009 года и сравнение с прошлыми сезонами гриппа), PLoS, 2:RRN1153:

image

Графики по Японии уже приводились. Предыдущие годы — Infectious Agents Surveillance Report, Influenza 2016/17 season, Japan (Сезон гриппа 2016–2017 годов в Японии), National Institute of Infectious Diseases, 2017, 38(11):209–211:

image

Санкт-Петербург — Грипп и ОРЗ в Санкт-Петербурге. 2016–2017 гг. — Больница Боткина:

image

Что касается КОВИД-19, то данные по нему ещё недостаточны и в целом вызывают недоверие. Более подробно можно будет рассмотреть их через несколько месяцев. Однако в южном полушарии уже прошла зима и можно взглянуть на картину в целом. Например, на Австралию и Южную Африку — Hasell J., et al. Coronavirus Source Data, 2020-10-17 (Данные по коронавирусу), Sci Data, 7, 345 (2020):

image

Мартовский пик в Австралии можно объяснить массовыми привозными случаями (в связи с объявленным закрытием границ), которые прекратились после закрытия границ 20 марта 2020 года.

Разное

Два больных парикмахера не заразили никого

Двое якобы больных КОВИД-19 стилиста не заразили ни одного клиента именно благодаря маскам.

Один из сотрудников проявил симптомы респираторного заболевания и тем не менее явился на работу. Спустя три для заболел и его коллега. Оба продолжили работать примерно неделю до получения положительных тестов на КОВИД-19. За это время обслужили 139 клиентов. Все носили маски. Ни один из клиентов не сообщил ни о каких симптомах. У 67 клиентов тест на КОВИД-19 оказался отрицательным, остальные от тестирования отказались.

Заведомо больные сотрудники пришли на работу. Если допустить, что заражения не произошло именно благодаря маскам, то получается что маски чрезвычайно эффективны, что противоречит всему предыдущему опыту. Гораздо вероятнее, что сыграл какой-то более весомый фактор, например, у обоих сотрудников были ложно-положительные тесты и обычная простуда. В самой заметке говорится, что заражённые КОВИД-19 наиболее заразны за 2–3 дня до возникновения симптомов. Возможно, следовало бы отследить клиентов за несколько дней до развития симптомов у сотрудника. Несмотря на маски, второй сотрудник всё равно заразился (а где заразился первый?). В заметке не говорится, какие именно симптомы были у сотрудников (кашель, температура, головная боль, боль в мышцах, насморк и прочие), если человек не кашлял и не чихал, крайне маловероятно, что он был источником вирусов, который мог быть нейтрализован маской.

Всё это говорит о том, что скорее всего никаких вирусов не было, и маски были так же эффективны как зонтик без дождя. Это подтверждается в исследовании Leung N. H. L., et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks (Респираторные вирусы в дыхании и эффективность масок), Nature Medicine, 2020, 26:676–680:

Среди большинства проб участников (больных гриппом или КОВИД-19) без масок, собранных в течении получаса, не было обнаружено вируса ни в виде аэрозоля, ни в виде респираторных капель. В остальных случаях количество вирусов было мало.

Стоит заметить, что максимальная заразность до развития симптомов опять таки наиболее выгодна с точки зрения совместной эволюции дышащих животных и респираторных вирусов.

Маски и чашки Петри

Если говорить, петь, кашлять, чихать через маску в чашку Петри, в ней оказывается меньше микробов, чем без маски. Этот очевидный факт является столь же очевидно бесполезным. Во-первых, опять же вместо маски может быть любое препятствие, задерживающее наиболее крупные капли или отражающее поток мелких:

image

Во-вторых, нас же интересуют микробы в окружающей среде, которые можно вдохнуть. Большинство частиц, в силу своих размеров, просто не долетает до чашки независимо от маски и расположения чашки. В-третьих, такие эксперименты нереалистичны ещё и из-за того, что в них используются новые чистые маски. Между тем, в зависимости от типа эффективность бактериальной фильтрации падает, и маска в течение 1,5–2 часов становится бесполезной, а затем даже более опасной, чем если совсем без маски — Kelkar U. S., et al. How effective are face masks in operation theatre? A time frame analysis and recommendations (Насколько эффективным маски при операциях? Временной анализ и рекомендации), Int. Journal of Infection Control, 2013, 9(1).

Хомяки доказали пользу масок

Вот эта работа — Chan J. F., et al. Surgical mask partition reduces the risk of non-contact transmission in a golden Syrian hamster model for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) (Препятствие из хирургической маски уменьшает риск бесконтактной передачи КОВИД-19 среди хомячков), Clinical Infectious Diseases, ciaa644.

Помимо очевидных возражений, что хомячки не люди, и они не носили масок, возникает ещё ряд возражений, если взглянуть на установку эксперимента (жёлтые линии потока воздуха и синие маски добавлены для иллюстрации трёх рассмотренных в эксперименте случаев: нет масок, маски на больных, маски на здоровых):

image

Самое главное: вместо масок могло быть любое препятствие на пути потока воздуха. Результат был бы такой же. В отсутствии препятствия циркуляция воздуха охватывает весь изолятор (всю полку с клетками) и переносит вирус от больных к здоровым. Если же на пути потока установлено препятствие, то поток замыкается по меньшему пути, не захватывая соседнюю клетку. Мало того, вентиляторы могли сыграть бо́льшую роль, чем сами маски, создавая потоки, которые захватывают вирусные аэрозоли, препятствуя их дрейфу и распространению по всему изолятору, или наоборот, быстро доставляя аэрозоль в соседнюю клетку.

Эксперимент, вероятно, напротив, опровергает пользу масок, так как указывает на аэрозольную передачу инфекции.

Маски эффективны вместе с другими мерами

Например, с дезинфекцией рук, соблюдением дистанции, избеганием закрытых или людных помещений. Это очень похоже на сказку про кашу из топора, вот её краткое содержание:

Уставший солдат попросился в одну избу на отдых, но хозяйка оказалась прижимистой, отказалась его кормить. Тогда находчивый солдат предложил сварить кашу из топора. Удивленная старуха и крупы дала, и соли, и масла, чтобы в воду к топору добавить. Каша получилась вкусная, а топор солдат забрал с собой.

Маски носили во время испанки

И тем не менее, десятки миллионов людей умерли. Бесполезность марлевых масок была объяснена ещё в 1920 году сразу после пандемии испанского гриппа. Заметная степень фильтрации достигалась, когда через маску уже трудно было дышать, и воздух проходил с краёв масок — Kellogg W. H., MacMillan G. An experimental study of the efficacy of gauze face masks (Экспериментальная проверка эффективности марлевых масок), American Journal of Public Health, 1920, 10(1):34–42.

Маски помогают в помещениях

В силу перечисленных выше физико–биологических особенностей ОРВИ, маски одинаково бесполезны в любых условиях, достаточно попасть в облако или поток воздуха с вирусным аэрозолем (и вдохнуть его, конечно). Это может случиться как на улице, так и в помещении, даже с хорошей вентиляцией — если вам не повезло оказаться на пути потока.

Чувство безопасности, которое дают маски, и есть то самое ложное чувство безопасности, которое может сыграть злую роль. После введения в некоторых штатах масочных режимов американцы стали за день на 20–30 минут больше проводить вне дома, возросло число посещений магазинов, ресторанов — Yan Y., et al. Do Face Masks Create a False Sense of Security? A COVID-19 Dilemma (Дают ли маски ложное чувство безопасности? Дилемма эпохи КОВИД-19), medRxiv 2020.05.23.20111302.

Это всё выборочное представление фактов

Также известное как черри-пикинг. Наверно не затруднит предоставить исследования, опровергающие изложенное, а главное — объяснить имеющиеся противоречия. Начать можно с изучения документов ВОЗ, упомянутых выше.

Также следует понимать, что несмотря на небольшое количество цитируемых публикаций, большинство из них содержат развернутые обзоры со множеством ссылок на другие исследования. На некоторые из них, прямо или косвенно, ссылается сама ВОЗ. Некоторые не упоминаются ВОЗ, что даёт возможность обвинить ВОЗ в черри-пикинге. Например, как уже упоминалось выше, ВОЗ пишет, что в настоящее время

отсутствуют данные об исследованиях, в которых бы проводилась оценка эффективности и возможных нежелательных эффектов всеобщего или целенаправленного и длительного применения масок работниками здравоохранения в отношении профилактики распространения вируса SARS-CoV-2.

...

не имеется убедительных научных сведений или данных, непосредственно указывающих на необходимость повсеместного и широкого использования масок здоровыми людьми, кроме того, необходимо принимать во внимание существующие риски и пользу.

ВОЗ забывает упомянуть, что несколько рандомизированных контролируемых исследований были специально проведены для выявления положительного влияния масок и, тем не менее, не обнаружили его ни для одной ОРВИ. Сюда включаются также исследования, не выявившие преимуществ респираторов перед хирургическими масками. Как минимум, такие эксперименты устанавливают верхний предел возможной эффективности масок. И если бы маски были хотя бы умеренно эффективны в снижении риска инфекции, то их польза была бы статистически обнаружена в одном или нескольких из уже проведённых многочисленных экспериментов.

Есть несколько ссылок на medRxiv, но это не должно останавливать от их непредвзятого и внимательного прочтения, именно для него и существует medRxiv. Такие статьи не должны быть использованы для принятия практических или политических решений. Тем удивительнее, что на них ссылается ВОЗ.

Престижные научные журналы отказались опубликовать неудобные результаты крупного датского исследование эффективности масок — RT.com, Covid-19 study on mask-wearing efficacy rejected by journals as no one is brave enough to publish results (Исследование эффективности масок в контексте КОВИД-19 не опубликовано из-за отсутствия достаточно смелых журналов), 22 Oct, 2020 09:53. План исследования, как это принято, был описан заранее — Bundgaard H., et al. Face masks for the prevention of COVID-19 — Rationale and design of the randomised controlled trial DANMASK-19 (Маски против КОВИД-19 — обоснование и разработка рандомизированного контролируемого исследования ДАНМАСК-19), Danish Medical Journal, 2020, 67(9):A05200363. Вот это предвзятость и выборочное представление фактов. В той же заметке упоминается, что решение ВОЗ начать рекомендовать массовое ношение масок было политически мотивированным, а не основанным на научных данных.

Нет доказательств бесполезности масок

См. Чайник Рассела.

Полтора процента

Если не задаваться вопросами откуда эти числа, при каких условиях измерены, какова вероятность без масок и прочими (например, 5% невозможно объяснить одной лишь фильтрацией), то даже в рамках этих данных \(70\% \cdot{} 5\% = 3{,}75\%\), но не 1,5%:

image

Маски не снижают уровень кислорода в крови

Приятно лишний раз убедиться, что человеческий организм — сложная и надёжная система. Так же легко можно убедиться в ненужности одежды, ведь и при -20 °C, и при +30 °C температура тела остаётся постоянной.

Надо на экскурсию в реанимацию водить

Например, Л. Рошаль, Комсомольская Правда, 23 сентября 2020:

Но посмотрите, что делается на улицах. Я этого просто не могу понять. Толпы без масок, в компаниях. Это жизнь на авось! Почему народ этого не понимает?! Может, чтобы они (антимасочники) ощутили опасность, надо устраивать им экскурсии в реанимационные отделения и показывать: вот так с вами может быть?

Чтобы продемонстрировать что? Чтобы убедиться в чём? Какое это имеет отношение к маскам? Сходите на кладбище — там все умерли. Сходите в СИЗО — там в основном негодяи. Сходите в ветклинику — там почти все с животными.